历代医家对中风病的治法,补阳还五汤治缺血性

风痰上扰症见眩晕而见头重如蒙,甚者神志迷蒙,肢体发麻,或见半身不遂,胸闷恶心,舌苔白腻,脉弦滑。治宜祛风豁痰、通络。方用半夏白术天麻汤加味:半夏、茯苓、天麻、胆南星、石菖蒲、地龙各12克,陈皮 5克,代赭石30克,白术、僵蚕各10克。病例:路某,女,56岁, 2004年11月21日初诊。患者形体肥胖,有高血脂症6 年,经常头晕头痛,胸闷反恶。今日上午因情志不遂而突然出现右侧肢体活动无力,语言不清,约10分钟自行恢复,当天下午又重复发作三次,持续时间亦约10分钟而来就诊。查血压130/80 毫米汞柱,舌淡、苔白腻,脉滑。证属风痰上扰阻络。治宜祛风豁痰通络。方用半夏白术天麻汤加味,配合丹参片,治疗1个月,诸症皆失。随访 5年,未见复发。气虚血瘀症见眩晕动则加剧,时欲仆倒,神疲气短,手指麻木或不用,肢体疼痛,夜间尤甚,舌淡有瘀斑,脉细涩。治宜益气活血通络。方用补阳还五汤加减:黄芪20克,赤芍、地龙、益母草各12克, J1 l芎、当归、红花各10克,党参、丹参、桑寄生各15克。病例:黄某,女,60岁, 2006年12月10日初诊。患者形体肥胖,素有头晕神疲,气短自汗,面色咣白。今晨在市场买菜时,突然感到左侧肢体麻木无力,左手不能握物,左腿不能抬起,说话不清,约半分钟即自行消失,回家后又重复多次,症状如前而来就诊。查舌暗红、苔白,脉细涩无力。证属气虚血瘀,治宜补气活血通络,方用补阳还五汤加味,服五剂后发作终止。随访半年,未见复发。

历代医家对中风病的病因、病机有不同的认识,因此对中风有不同的治法,或以正虚邪中立论,或以中风非风立论。叶天士阐明中风的发病机理是“精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,肝阳偏亢”所致。《名医杂著》提出气滞、气虚、血瘀、血虚是形成中风的病机。《医林改错》提出中风是由于元气亏损所致,提出用益气活血法治疗偏枯。陈宝贵认为中风之病机以风、火、痰、瘀、虚为主,治疗以祛风、平肝、豁痰、祛瘀、补益为主,临床多见两种或两种以上因素同时致病,致使病机复杂,临证时应“谨守病机,辨证论治”。

补阳还五汤原方出自清代王清任的《医林改错》,是治疗中风的益气活血代表方,由黄芪、当归、芍药、地龙、川芎、桃仁、红花组成。笔者多年来在辨证论治的基础上,用补阳还五汤合涤栓散加减治疗以气虚血瘀为主要病机的缺血性中风后遗症病人,疗效满意。脑梗塞在急性期过后多数患者留有不同程度的偏瘫,语言不利,口眼歪斜等后遗症。笔者根据有关文献,结合自己30余年的临症观察到,本病后遗症期多数病人有气虚血瘀的症象。灵活加减辨证运用补阳还五汤,多数可获得比较明显的收效。

补益肝肾,开窍豁痰法

主症:半身不遂、口眼歪斜、言语不清;次症:神疲乏力、心慌气短、动则汗出、面色黄白、肌肉痿软、舌质淡胖或瘀点瘀斑、舌苔白。

对于中风病之肝肾阴亏,阴损及阳,虚风内动,肾气不能上荣,痰浊循心肾二经上泛闭阻窍络者,给予培补真元以固本,开窍豁痰以治标。临床症见舌强不语,肢体麻木弛软,偏废不用,口眼歪斜,舌淡脉虚。治宜补肝肾之阴为主,辅以助阳固本,豁痰治标,标本兼顾。

方药:加味补阳还五汤加减:赤芍、川芎、地龙、桃仁、丹参、牛膝各10克,黄芪90克,当归尾15克,红花6克,水蛭、蜈蚣、全蝎各3克。每日一剂,煎两次取汁约800毫升,分早、晚两次饭前服下,7天为一个疗程。

何某,男,55岁。2003年5月10日初诊。脑动脉硬化多年,形体肥胖,平素经常头晕耳鸣,于3天前头晕加重,口唇麻木如蚁走,逐渐口眼歪斜,舌强,言语不清,右侧半身不遂,血压150/80毫米汞柱,经某医院诊断为“脑血栓形成”。舌质红,苔薄白,脉细弦。方用地黄饮子加减。处方:熟地黄30克,山茱萸15克,石斛15克,肉苁蓉20克,巴戟天15克,菊花10克,石菖蒲20克,钩藤15克,远志5克,麦门冬20克,五味子10克,泽泻15克,丹参15克。水煎服,每日1剂,分3次服。

临症加减:气虚血瘀偏瘫严重,舌质淡紫,苔薄白,脉细涩或弦细重用黄芪120~300克,气虚明显者加党参或人参;脾虚便秘加生白术、肉苁蓉;脾虚湿困苔腻者加苍术、云苓;血虚失眠多梦加酸枣仁;虚阳上浮头晕明显者加天麻、钩藤;兼痰瘀阻络口眼歪斜,语言不利或失语,舌质暗淡,苔白腻,脉弦滑,加石菖蒲、天竺黄、僵蚕、胆南星、白附子;兼阴虚阳亢,大便干燥数日不行,舌质红,苔黄腻,脉弦有力,加大黄、芒硝、麦冬、玄参等泻下、滋阴润燥之品。

5月20日二诊:连用前方10剂,口唇麻木及口眼歪斜明显好转,舌见软,语言较清,患侧上下肢较前有力,尤以下肢明显好转,脉稍有力。遵前方继服。

病案举例:冉某,男,80岁,2005年8月24日初诊。患者素有高血压病史,7天前突发左侧肢体偏瘫,口语不清,流涎。经医院CT检查结合临床表现确诊为脑梗塞。用常规改善脑循环药物及对症治疗一周未见好转,要求中医诊治。刻诊患者左侧上下肢不遂,肢软无力,不能独自行走,口语蹇涩,面色萎黄,舌淡胖,舌边瘀紫,脉细涩无力。辨证为气虚血瘀,方用补阳还五汤加味:黄芪60克,当归、川芎、赤芍、红花、桃仁、地龙各9克,丹参30克,天麻9克,钩藤20克,酸枣仁12克,川牛膝20克,白菊花12克。连续服用两个疗程后症状明显减轻,继续巩固治疗两个疗程后上,下肢肌力基本恢复正常,行动自如,口语清晰,生活自理,并可从事一般性体力劳动,随访至今未再复发。

5月30日三诊:唇麻眼斜消失,语言功能基本恢复,半身不遂明显好转,脉渐有力,继以上方辨证治疗半年余,获良效。

体会:缺血性中风后遗症在急性期可现风痰瘀血,痰热腑实,肝阳上亢等症象。但其发病根本为机体正气虚衰,故到恢复期多出现气虚症象。因气虚推动无力而现血瘀,导致脑络痹阻,经脉失养,病久难复,故脑梗塞后遗症期多出现气虚血瘀的症象;亦有个别病例在恢复初期表现为阴虚风动或气阴两虚,但久则往往导致气虚而血瘀,殊途同归。结合笔者多年临症观察,脑梗塞后遗症期患者舌象多为淡胖伴有瘀斑,因而立益气活血法为其主要治法,加减运用补阳还五汤。补阳还五汤紧扣脑梗塞病后气虚血瘀之病机,重用黄芪补益阳气为君,而以活血药加虫类药辅之。结合现代研究,该方具有提高血小板功能,改善病人异常的血小板活化和纤溶性,改善病人不良的血循环,调节机体免疫功能,减轻脑细胞的损害等功效。

此患者脑动脉硬化多年,平素经常头晕耳鸣,此为肾精不足,上扰清窍。形体肥胖易酿湿生痰。头晕后突然口唇麻木,逐渐口眼歪斜,舌强,言语不清,右半身不遂,此为肾虚痰浊阻塞脑窍而为。舌质红,苔薄白,脉细弦为肾阴亏虚之征。方用熟地黄、石斛、肉苁蓉、麦门冬、五味子滋阴补肾,以益肾精。山茱萸、巴戟天补肾阳,以于阳中求阴,阴中求阳,阴阳并补以固本。菊花、石菖蒲、钩藤、远志祛风化痰,开窍醒神。泽泻利水渗湿补中有泻。丹参活血化瘀以通络。

息风化痰,养血通络法

由于五志过极,心火暴盛,使肝阳暴张,或聚湿生痰,风痰阻络蒙蔽清窍而致者,症见平素头晕目眩,或头痛面赤,风阳上亢,气滞血瘀,易突发口眼歪斜,舌强语謇,半身不遂,或肢体拘急,骨节酸痛,甚则神志昏迷等。常见舌质红,苔黄腻,脉弦滑。治以息风化痰,养血通络。

李某,男,50岁,工人。2004年3月20日来诊。患高血压多年,平素头晕目眩,烦躁易怒。2天前因情志不遂,突发口眼歪斜,舌强语謇,继则右侧肢体不遂,瘫软不用。曾一度神志昏迷。患者面红易躁,形体肥胖,喜食膏脂厚味。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。血压170/100毫米汞柱。查头颅CT示:左侧壳核出血。辨证为风阳挟痰火上扰清窍,走窜脑络所致。治以息风化痰,养血通络。方用天麻钩藤饮加减。处方:天麻10克,钩藤15克,白僵蚕10克,地龙15克,菊花10克,牛膝10克,杜仲15克,石菖蒲30克,当归15克,桑寄生15克,黄芩10克,全蝎5克,石决明30克,龙胆草10克,甘草10克。5剂,水煎服,每日1剂,分3次服。西药给予降血压、降低颅内压、扩血管、抗凝、脑细胞保护剂等神经内科基础治疗。

3月25日二诊:服药后症稍有改善,继服前方7剂。

4月2日三诊:口眼歪斜,舌强语謇均大有好转,右肢不遂渐能活动,血压已降至145/80毫米汞柱,复查头颅CT示:血肿已大部分吸收。继以息风豁痰为主,加活血通络之剂,守上方去白僵蚕、菊花、龙胆草,加鸡血藤20克,赤芍15克,川芎10克,胆南星10克。10剂,水煎服,日1剂。

4月16日四诊:病情大减,右手已能握拳携物,独自行走,唯有感觉右侧肢体酸胀麻木,继以上方调治月余,随访半年,病情稳定。

此病人高血压,头晕目眩,烦躁易怒为肝阳上亢,因情志因素突发半身不遂伴有面红易躁,形体肥胖,舌质红,苔黄腻,脉弦滑为痰火上扰,壅于脑窍。方用天麻、钩藤、地龙、菊花平肝息风通络;牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾,引热下行;当归养血活血;石菖蒲开窍化痰;白僵蚕息风止痉,化痰通络;石决明、龙胆草、黄芩清肝泻火;甘草调和诸药。当症状改善,血压下降后,肝火减轻,去清肝息风之药,加入鸡血藤、赤芍、川芎、胆南星等活血、化痰、通络之品,而加强活血通络的作用,使肢体活动得以恢复。

益气活血通络法

由于久病气虚或素体气虚无以行血而致血脉瘀阻,无以濡养筋脉者,多表现为半身不遂,口眼歪斜,语言謇涩,口角流涎。舌质暗淡或有齿痕,脉沉无力或细涩。常治以益气、活血、通络。

张某,女,56岁。2003年4月20日初诊。2个月前夜半睡眠时先感右侧肢体不灵活,继而偏枯不用。曾于当地医院住院治疗,诊断为左侧基底节区脑梗死,经治好转出院。至今右侧半身感觉及运动功能极差,患肢酸痛,言语不清,口角流涎,倦怠乏力,动则汗出,面色萎黄,纳呆食少,舌质暗胖有齿痕,苔白而腻,脉沉迟。此乃阳气不足,气虚不能助血上升,瘀阻脑络。治以益气活血通络。方用补阳还五汤加味。处方:红花10克,生黄芪30克,当归15克,赤芍15克,石菖蒲30克,川芎10克,地龙15克,桃仁10克,半夏10克,茯苓15克,鸡内金10克。水煎服,日1剂。

初服5剂效不著,上方加党参15克继服10剂,瘫痪侧知觉及运动功能稍有好转,疼痛减轻。守上方加鸡血藤15克,秦艽15克以加强通络之用。服药20剂后,右手已能握筷,右足亦可拄杖慢步,舌强复常。继用原方,隔日1剂,连服2月余,基本治愈,生活能自理。

《医学衷中参西录》云:“气血虚者,其经络多瘀滞……以化其瘀滞,则偏枯痿废者,自愈也。”指出瘀血阻滞经络每由气虚所致。因此大补元气以生血,即化其瘀滞之法。此患者患病已2月,由虚致瘀,因此用黄芪大补脾胃之元气,使气旺以促血行,祛瘀以免伤正。配以当归养血活血,有祛瘀而不伤正之用。川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,通络止痛;地龙通经活络;患者苔白腻,纳呆食少为脾虚有痰,胃虚有滞,加石菖蒲、半夏、茯苓、鸡内金醒脾化痰,消食和胃。

补阳还五汤为临床上治疗多种中风、偏枯属气虚血瘀者之良方,随证加减,其效更著。如兼语言不利者,加石菖蒲、远志以化痰开窍;口眼歪斜明显者,加牵正散以祛风除痰,镇痉通络;兼肢体疼痛者,加丹参、乳香、没药以活血行气止痛;若上肢偏废为主者,加桑枝、姜活等祛风逐邪;若瘫痪日久,应酌加全蝎、水蛭等虫类药以搜风剔邪,破瘀活血。

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